医保监控系统成最佳工具

　　《中国社会保险发展年度报告2014》也显示，2014年，职工基本医疗保险人均费用为7083亿元，比上年增长15.2%，比2009年增加4218亿元，增幅达147%。

　　住院医疗费用中，药品费、检查治疗费、服务设施费和其他费用分别为1902亿元、1832亿元、427亿元和159亿元，占到住院费用分别为44%、42.4%、9.9%和3.7%。这表明住院医疗费用中有86%是用来吃药和检查。

　　医保部门有什么样的方法来鉴定哪些是合理的增长，哪些是不合理的增长？医保智能监控系统由此将纳入视线。

　　人社部办公厅去年印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控工作，2015年内争取实现覆盖50%的地区。该系统有望解决“医疗保险管理机构能力不足”的现实问题。

　　本报记者发现，借助第三方公司提供的专业系统可以大大提高医保单据审核的效率，而该系统对医疗行为的监管作用也让部分地区看好。

　　陈金甫说，智能审核的意义在于通过信息系统进入医生工作室，进一步延伸到健康档案。简而言之，医保实际上是使用智审工具给医院和医生“看病”，引入智能审核系统，建立专家库、规则库，实际上就是医保的“尺子”。

　　杨燕绥所带领的课题组在全国选取了12个市进行了医疗保险绩效的评价，她将这12个市分为四类，一是杭州、金华等城市进入了综合治理阶段，二是四川部分地区进入了智能审核与控费阶段，三是部分地区依然依赖行政控费，四是少数地区控费不力且基金亏损。

　　杨燕绥认为，其中的杭州、金华等城市走在全国的前列。

　　2014年2月，金华市人社局与海虹控股下属的中公网签订了医保智能审核平台建设的协议，对每个月定点医疗机构发生的费用进行逐单事后审核。当年12月，又加入了诊间审核和医疗质量评价辅助分析等模块，这两个模块被列入了2015年浙江省“深化医保监管年”工作试点。

　　浙江省金华市社会保险事业管理局副局长邵宁军虽然认为，控费当然不是简单靠智能审核系统就能解决的，但他看好智能审核和质量评价体系。“这提高了医保部门说话的科学性和权威性。”他说。

　　金华市的诊间审核实现了对医生医疗行为的“实时提醒，马上反馈”。比如，一位病人连续两天到不同的医院看病，大夫开相同的药品时，系统就会提示超过规定用量，这既减少了病人的费用，又减少了医保基金的支出。更重要的是，将有效减少“骗保”行为。

　　金华市中医院医保办主任周秀女对本报记者表示，智能审核系统刚一上线，医院的问题单据有五六千条，但到去年9月份只有134条，涉及的违规金额只有2000多元。周秀女说，随着医保基金成为医院收入的主要来源，医保办在医院的地位也由原来的一张办公桌变成了一级职能科室，医院购入高价耗材和高价药品时都会征求医保办的意见。

　　医保监管的金华模式最终目的是在挤掉医疗服务价格水分的同时，还要保障医疗服务的质量。

　　金华市已决定在引入国内第三方医保基金专业管理机构的同时，建设一个以医疗机构与合理医疗行为评价为核心的专业第三方评审数据中心。

　　邵宁军说，金华所探索的是在总额预付的前提下，找到医院和医保管理机构都能接受的控费办法，以实现包括患者在内的三方共赢。