第三方机构难以盈利？

　　就控费的具体办法而言，根本手段是要推进医保支付方式的改革。

　　同时，医保的智能审核也被提到了前所未有的高度——人社部要求到2016年所有的统筹地区都必须上线智能审核系统，以遏制医保基金的滥用和浪费。

　　人社部要求，2015和2016两年内实现医保智能监控系统的全覆盖，这使得2015年成为医保智能监控系统落地元年。

　　前文提及的五部委去年11月出台的《意见》，又为医保智能监控加了一把火。《意见》提出，到2017年底，公立医院医疗费用控制监测和考核机制逐步建立健全。

　　市场机构认为，为减少不合理医疗医药费用支出，政策需要大力推动医保控费，医保控费将加速普及，潜在市场规模达千亿级别。

　　上市公司中，海虹控股(000503.SZ)已与180多个地级市医保局签订协议，进行医保控费审核；卫宁健康(300253.SZ)积极布局医保控费业务，已与山西医保中心等地合作。

　　去年，万达信息(300168.SZ)、东软集团(600718.SH)、中国平安(601318.SH)等也纷纷抢占市场，与多家省市签订协议升级医保管理系统。

　　海虹控股下属的中公网2015年9月和10月分别与湛江和岳阳签订了第三方服务委托协议，对两市的基本基金进行审核、支付、评价以及参保人服务。

　　《第一财经日报》在杭州、金华、岳阳等地调查时发现，政府的迫切需要激发了潜在商机，医保经办机构纷纷引入专业的第三方公司，联合共建智能监控平台，在不动用医保基金一分钱的条件下，对于建立合理控费机制和抑制道德风险产生良好的效果。

　　但是，囿于相关政府采购法律法规的限制，地方财政所能支付的费用不足以弥补第三方公司的成本，这块市场的发展也遇到政府如何购买服务和第三方机构盈利模式的瓶颈。

　　海虹控股副总裁上官永强告诉记者，建立第三方支付评审中心是海虹互联网医疗的重要布局，在代表支付方的基础上，海虹利用“互联网+”在减少医保基金跑冒滴漏的过程中，还可以通过资源整合切实给参保人带来实惠。

　　长江证券一份研报称，海虹PBM(医疗福利管理)的合理盈利点包括：一是医保控费审核“小助手”的服务费——根据医保基金规模的不同，收取地级市统筹单位50万~300万的年服务费。

　　二是在湛江模式中，医保基金全权管理“管家”的服务费，保守预计理应获得千万量级的年服务费等等，研报预计PBM业务市场空间测算超过12.3亿元的年服务费收入。

　　然而，第三方医保智能监控机构所面临的现实，远没有研报所描绘的那么美好。

　　上官永强表示，由于受到政府采购法规政策的影响，医保审核和第三方支付评审的服务费都无法纳入政府预算，政府只能以软件建设费用的名义一次性支付少量的数额，这使得企业在这一业务上难以盈利。

　　上官永强建议，将第三方机构管理服务费纳入日常财政预算，对公共服务外包进行合理付费。同时，针对多元化社会保障体系的发展趋势，政府相关部门应该研究多元化的支付方式和指标体系，以满足第三方社会组织在为商业保险机构等提供专业化管理服务的同时，使其能够获得合理的业务收入。